Entrevista 94: David de Leon, de Mexico (Allgemeinchirurgie)

 Hola Jair.

1. qué me motivo venirme a Alemania?

La inseguridad principalmente. Desde el Residentado (R5) de Cirugia habia estado considerando la posibilidad de trabajar fuera de Mexico. Hacer alguna subespecialidad o Master. Y empece a ver paises. Revise en muchisimos de la Union Europea y otros continentes.  Luego consideré la posibilidad no solo de trabajar afuera sino quedarme afuera. En 2017 me tocaron dos situaciones muy peligrosas, una explosión en el Hospital donde estaba trabajando y casualmente estaba de turno, y en otro recibí una llamada de extorsión de un jefe de un Cartel de drogas, por ello consideré muy seriamente irme. 

2. cómo obtuve mis permisos?

Yo estudié alemán por mi cuenta online, en mis ratos libres. en 2015 empecé a estudiarlo de manera sistemática. 2016 luego de terminar la residencia empece con clases presenciales. En Diciembre 2017 aprobé el Fachsprachenprüfung y en Enero 2018 recibí mi Berufserlaubnis para el Bundesland de Bayern que lo tuvo que recibir un amigo porque yo me encontraba aún trabajando en Mexico. Desde Septiembre 2017 ya habia empezado a enviar Curriculum a varios sitios pero nadie me hacia caso. Publiqué mi experiencia en Facebook, donde me contacto una persona que luego supe formaba parte de una Empresa de Ärztevermitllung. El me  consiguió 4 entrevistas de las cuales hice tres. En Mayo 2018 las realicé al regresar de Mexico, en Junio 2018 firme contrato y en Agosto 2018 empece a trabajar. 

En Septiembre 2018 tenía cita para el Kenntnisprüfung, la cual aprobé y obtuve mi Approbation en Octubre 2018.

En Noviembre 2018 solicité ante el Ärztekammer mi reconocimiento como Cirujano General. Me dijeron que no me lo podían reconocer pero me informaron que podía presentarme a la Facharztprüfung si así lo consideraba, entonces alli si me daban el titulo de Especialista. Envié todos los papeles que me solicitaron. En Abril 2019 recibí la invitación al examen para Julio pero la pospuse porque no me sentía preparado, no en cuestiones técnicas sino en cuestiones de lenguaje quirúrgico en aleman. De hecho aún no me siento cómodo hablando en aleman.  

En Octubre 2019 me dieron cita de nuevo para la prueba y la aprobé. Y recibí el papel que dice que me reconocen mi titulo de Especialista de Cirugia General en Alemania. A partir de Noviembre 2019 ya trabajo como Facharzt, como Hintergrund y cosas asi.

Considero que en Alemania no hay un temario estructurado como lo tenemos en Mexico.

Mis Comentarios:

Porqué esta entrevista es tan importante:

Como les anuncié hace semanas, les dejo como regalo de fin de año una Entrevista que les va a gustar.

Sobre todo para colegas que vengan a Alemania con Postgrado realizado en Latinoamérica.

Como les he escrito desde aprox. 2013 en algunos Bundesland puedes realizar cuándo quieras tu Facharztprüfung (ya conozco e informé en su momento de casos de Allgemeinchirurgie en NRW e informe un caso en Niedersachsen y varios sirios oftalmólogos en Sachsen). En otros estados como Bayern también es posible.

En mi Video 3 (https://www.youtube.com/watch?v=eqnqy6AJ8dY&feature=youtu.be) hace casi 4 años les explique mas o menos en qué consistía.

En NRW es posible recibir cita y tu escoges si quieres hacer el Facharzttitel "express" con todas las materias (que es mas rápido) o el Eignungsprüfung en el cual ellos se toman meses o hasta años para comparar paso a paso que materias debes estudiar para la prueba (En otros que he averigüado como Saarland y creo en Hessen no es posible).

Ojo como explico en el video 3 esto no tiene nada que ver con el intento de reconocimiento de la especialidad por el camino que hemos intentado todos, osea el tiempo de reconocimiento (para casi todos 3 años) o de los procedimientos (muy sencillo, ya explicado muchas veces aqui y en el grupo, comparando el Logbuch aleman con lo que traes de Latinoamérica).

Para esta prueba "express" solo tienes un chance, si no apruebas aún tienes los caminos normales por el que pasan todos.

El colega consiguió en apenas 14 MESES:

-empezar a trabajar con Berufserlaubnis

-aprobar su Kenntnisprüfung.

-conseguir cita y aprobar su Facharztprüfung. Con ello ya es Especialista en Cirugía General en Alemania

Conozco varios casos que lo han logrado de esta forma, pero David es sin duda el más rapido que he visto, casualmente casi todos en el area de Chirurgie con una excepcion en Rehabilitación, del resto por ejemplo de Innere Medizin no conozco nadie.

De seguro debe existir algunos que lo han hecho pero no lo sé.

Anexo les dejo los comentarios muy completos del FSP y KP aprobados por David en Bayern.

Aqui les dejo extra:

1. FSP (Fachsprachenprüfung)

2. KP (Kenntnisprüfung)

1. FSP

Hallo Leute, jetzt melde ich mich. Dieser Samstag habe ich meine FSP in München abgelegt und Gott sei Dank bestanden. Die Prüfung läuft so:

 

 

Zuerst ein bisschen Wartezeit (etwa 30 Minuten nach der vorgesehenen Zeit). Drei Prüfern, (alle drei sehr nett). Man geht in das Zimmer, alle sagen Hallo und grüßen sich einander. Die einladen uns, eine kleine Vorstellung von uns zu machen, d.h. Name, Erfahrung usw. Dann ein Prüfer beginnt: „ok, lass uns anfangen“.  –Hallo, guten Tag-, und die Anamnese beginnt. Ich habe zuerst sehr schnell gesprochen und sie haben mir sofort verlangsamt „keine Beeilung, Sie haben 20 Minuten“ und haben der Uhr umgekehrt damit ich die Uhrzeit sehen könnte. 

 

Fall:

 

1.      Der Patient klagte über „vergrößerte Lymphknoten am Hals“  (ja, so hat der gesagt), Gewichtsverlust, Schweißausbruch, Probleme beim Kleidung wegen dieser Geschwulst am Hals und Husten.

 

Falldeskription:

 

Herr H. L. 78 Jahre, Ge: 87 Kg. G: 1.70 M, geb.: 01.05.1940.  Rentner.

 

Allergien/Unverträglichkeiten:

Erdbeerenallergie mit Hauterythema und Rash sowie Penizillinallergie seien bekannt.

 

Noxen:

 

Familienanamnese:

Der Vater des Patienten sei an der Folge eines Larynxkarzinoms gestorben. Die Mutter des Patienten sei vor 61 Jahre (solche Sachen sagt der Patient nicht direkt sondern: „also, ich war 17 Jahre alt“). Die Schwester des Patienten sei an einem Apoplex, („Hirneinblutung“) mit 61 Jahren gestorben.

 

Sozialanamnese: Der Patient sei Rentner (gelehrte Tätigkeit: Schneider) (genauso habe ich geschrieben) und wohne in einem Alterspflegeheim. Der Patient treibe regelmäßig Altersgymnastik.

 

Aktuelle Beschwerde:

Der Patient klagte über Gewichtsverlust von 3-4 Kilogramm binnen 2 Monaten, schmerzlose Lymphadenopathie am Hals sowie tagtägliches Fieber bis auf 39,4 Grad Celsius.  Darüber Hinaus berichtete der Patient über Astenie, Adynamie, und neulich von Husten.

 

Als Vorerkrankungen leide der Patient unter chronische Konjunktivitis seit 20 Jahren, Hypercholesterinämie seit 5 Jahren, eine vermutliche Bandscheibenvorfall.

In der Medikamentenanamnese gab der Patient an, er nehme regelmäßig Simvastatin 40 mg 0-0-1, Pantoprazol 40 mg 1-0-0,  Ibuprofen 400 mg 1-0-0, und wende Augentropfen sowie ein Abführmittel bei Bedarf.

 

Z.n. Unterarmfraktur vor 8 Jahren sowie Forunkulektomie vor 4 Wochen ohne dauerhafte Komplikationen.

 

Der Patient rauche habe für 55 Jahre eine halbe Schachtel Zigaretten pro Tag (27,5 py) und trinke ein Glas Champan jeden Tag abends. Drogenkonsum wurde verneint.

 

 

 

 

Ich konnte leider meine Verdachtsdiagnose (Lymphom) oder DD (Schilddrüsenkarzinom) oder über das weitere Procedere nicht schreiben, aber die haben die Struktur und Inhalt des Briefes überprüft.

 

 

Für diesen zweiten Teil sind wir (3) Prüflinge in anderes Zimmer gegangen (ich habe dort meinen Brief geschrieben, dabei war eine Uhr (die andere 2 haben auf ihren dritten Teilen gewartet), nachdem die Zeit um war, habe ich etwa 10 „frei Minuten“ gehabt, die ich für Wiederholung der Information in meinem Kopf genutzt habe.

 

Am dritte Teil habe ich der Patient anders als den Brief vorgestellt, weil es mir sinnvoller war:

 

-          Guten Tag Herr Oberarzt, mein Name ist D., ich bin der neue Assistenzarzt auf dieser Station, darf ich über einen neuen Patient berichten?

-          Ja, bitte

-          Es handelt sich um Herrn H. L., ein 87-jähriger Patient, der sich heute um 12 Uhr in der Notaufnahme bei uns vorstellte. Der Patient berichtete über seit 2 Monaten Gewichtsverlust sowie Lymphadenopathie. Als Vorgeschichte gab der Patient an, er leide unter.............der Patient habe Zustand nach:.............. Der Patient nehme regelmäßig..........ein, und --- und --- bei Bedarf. Erdbeerenallergie mit hervorgerufene Hauterythem sowie Rash und Penizillinallergie seien bekannt. Der Vater des Patienten........(Familienanamnese) Der Patient rauche....(Noxen). Bezüglich der aktuellen Beschwerde, berichtete der Patient....(die ganze aktuelle Anamnese).

-          Meine Verdachtsdiagnose ist Lymphom  und als Differenzialdiagnosen kommen in Betracht: ... für mich nur Schilddrüssenkanzinom, Struma, etc.

 

  Jetzt die Haken:

 

1.      Am ersten Teil:

a.       Ja, der Patient redet viel, wie anderen Kollegen gesagt haben, man muss der Anamnese führen, lasst der Patient nicht zu viel selbst zu reden.

b.      Wenn der Patient will etwas nicht verständlich zu sagen, er wird umgangssprachliche oder regionale Ausdrücke nutzen und es wird schwer, ihm zu verstehen. Dont freak out wenn so was passiert ist, versucht eures Möglichstes zu tun um alles zu verstehen. Man kann sowieso nochmal fragen.

2.      Am zweiten Teil: 20 Minuten klingen viel, laufen sich aber sehr schnell. Ein Kugelschreiber mit Radiergummi würde sehr hilfreich sein.

3.      Am dritten Teil: Die Prüfer sind entspannt aber fragen viel. Die fragen viel über das was wir gesagt haben. D.h., wenn man eine Diagnose nennt, fragen die wie würde man diese Diagnose bestätigen...welche Studien, in welche Ordnung. So ja, wie andere gesagt haben, sie fragen auch über medizinische Kenntnisse, aber nicht zu viel. Trotzdem glaube ich, dass was sie eigentlich wollen, ist das wir sehr gut deutsch sprechen können. Andere Kollegin die auch bestanden hat, hat C2 Niveau.

 

Fragen für diesen Fall:

-          Was spricht in diesem Patienten für einen Lymphom; was spricht dagegen? Was spricht für ein Schilddrüsenkarzinom, was spricht dagegen?

-          Was hat der Patient gesagt über seinen Aktivitäten, was hat er gesagt über...und über...und über??

-          Wie viel wiegt er? Wie groß ist er? Was ist für seinen Husten (ehrlich gesagt habe ich darüber nicht gefragt

-          Was würde ich in der körperlichen Untersuchung suchen? Was könnte ich finden? Was sucht man im Abdomen? (Hepatosplenomegalie) Wie würde eine „normale“ Untersuchung des Abdomens beschrieben werden?

-          Welche apparative Diagnostik und in welcher Ordnung wurdest du durchfertigen? Und was, wenn diese Untersuchung funktioniert nicht? Usw.

 

Mehrere andere Fragen, an die ich mich nicht erinnert kann.

 - Am ende wartet man ungefähr 5-10 Minuten auf das Ergebnis.

 

 

 2. KP

Hola Amigos, pues les comento que el pasado 25 de  Septiembre presenté y aprobé la Kenntnisseprüfung en la LMU Kliniken Innenstadt, para recibir la Approbation....en realidad es más el miedo que le tenemos que lo que en realidad la prueba es...creo que cualquiera de los que venimos de México, la podemos pasar...sí son muchos temas pero lo difícil es explicar todo en alemán, y la distracción por el estrés (y el hambre, porque dura todo el día) ya que tienes que explicar como haces cada cosa, p.ej. el examen físico. 

Aquí mi experiencia: 

Se llega a las 8 AM a la clínica, entre 8 y 830 nos explican como corre el examen y nos asignan paciente, vamos con el paciente acompañados del Profesor y el nos presenta con el paciente y nos deja con él. Interrogamos y examinamos al paciente el tiempo que necesitemos, tenemos de 830 a 12 para realizar el Arztbrief...tanto enfermeras como pacientes y estudiantes están enterados y de acuerdo en que estamos haciendo una prueba y son amables al facilitarnos información respecto al paciente; uno puede mirar la Akte y Kurve de los pacientes y los resultados de los estudios en la computadora. Nos mostraron el cuarto de computadoras, donde podíamos escribir la carta, ahí estábamos también solos. Si terminas antes de las 12 puedes leer un rato o relajarte, o comer, entre 12 y 1 es la hora para comer, pero todos nos la pasamos revisando una y otra vez nuestro Arztbrief y el tema del diagnóstico de nuestro paciente. 

A la 1 PM exponemos (todos juntos) nuestros pacientes en una sala a la Kommission, la mía fue Dr. Dreiling  (Cardio)

Dr. Fischereder (Neuro/Nefro) y el Vorsitzender Dr. Siebeck (Qx), tenemos 3 minutos cada quien para presentar nuestro caso....yo corrí y dije solo lo más importante, no quería que me dijeran cómo a un colega, que ya se había excedido mucho en tiempo. Hasta aquí ninguna pregunta en absoluto. 

A continuación vamos a los cuartos de los pacientes junto con la comisión, le presentamos la comisión al paciente, le decimos a la comisión que fue lo que hicimos con el paciente y cada uno de ellos nos hace pregunta por turnos, cerca de 15-20 minutos cada uno (no hay un programa de preguntas, preguntan lo que en ese momento les parezca importante) Al Dr. Dreiling le gusta preguntar de interna en general y de Cardio y al Dr. Fischereder sobre todo de Neuro...en este punto te piden que hagas la...exploración de Abdomen, o tórax, o pulsos, o extremidades, o neurológica, o de  pares craneales, etc. al mismo tiempo que la explicas en voz alta a los presentes (a las habitaciones fuimos los 7 juntos, pero solo habla el que presenta el paciente) 

A mí me pidieron exploración de corazón, cómo se ausculta? dónde? dónde se ausculta primero? En el foco de Erb. Porque? Porque ahí se pueden escuchar todos los ruidos. En mi carta escribí"exámenes de laboratorio importantes:" me preguntaron: "porqué son importantes?" la Hb. para demostrar que no había sangrado de manera importante durante la Cirugía, los leucocitos y la CRP para descartar una infección postoperatoria, la Proteína S-100 porque la paciente tiene melanoma y ese es un marcador de actividad tumoral (lo leí mientras preparaba mi carta), respondí...y porque las plaquetas son importantes? que puede desarrollar la paciente con las plaquetas que te interese? La paciente es paciente oncológica y necesita anticoagulación, generalmente con heparina, y la heparina puede provocar HIT Trombocitopenia inducida por heparina (era justo lo que quería escuchar él). En la carta escribiste que la paciente está bajo inmunoterapia con Pembrozilumab, qué es la inmunoterapia? sabes como funciona el Pembrozilumab? (solo alcancé a leer que su target es el CD-41, eso respondí). Tengo la costumbre de poner mi mano izquierda en la espalda cuando ausculto a un paciente y me corrige el Dr. Dreiling "ahí no va la mano, donde va?", no sabía que quería de respuesta "en el pulso de la paciente, hazlo" lo hice "porque en el pulso?" Para ver que no haya déficit de pulso- "En que enfermedades puedes ver déficit de pulso, en una FA? No, porque O hay O no hay latido. 

Y exploración de MSD porque la paciente había tenido linfadenectomía, revisé sensibilidad, fuerza, pulsos, etc. Cómo haces la exploración neurológica de la extremidad? Sensibilidad, vibración, fuerza. Cómo mides cada una?, hazlo. Usé el cepillo del martillo de reflejos (que nervios tienes ahí? señalé: aquí el mediano, aquí el radial y aquí el cubital- cómo mides la sensibilidad a la vibración? con el Stimmgabel. Dónde puedes revisar los pulsos en la extremidad? señale y palpé: Radial, cubital, humeral. Esta paciente no tiene, pero si tuviera, que deformidades de la mano conoces, por ejemplo para AR? Dedos en martillo, dedos en cuello de ganso. Y que otro signo? lo había olvidado (desviación cubital de las MTF). Cómo exploras las articulaciones de la mano? Señalé y expliqué como. Como más puedes ver si hay flogosis? dándole la mano al paciente, (contestó él, yo no recordaba)Cómo se llama ese signo? (Glanz o Glenz, no  escuché bien y no lo recuerdo, si alguien lo quiere agregar abajo, bienvenido)

Qué tipo de drenaje tiene la paciente? Redon. Que tipos de drenaje conoces? mencioné varios, cerrados y abiertos. Qué tipo de drenaje es este, bajo presión o no bajo presión?  bajo presión. (succión) Cómo haces para saber si ya no está bajo succión (se infla el acordeón arriba) Cómo se vacía y cuáles son errores comunes del manejo del drenaje? Ok. así o más ambigua la pregunta, mencioné varios porque no sabía qué quería escuchar....al final quería escuchar "dejar cerrada una de las válvulas y esto impide el drenaje" pero pues eso era tan lógico que me pareció tonto decirlo.

A mis otros colegas les pidieron (a los 3) exploración de Abdomen; a un colega de pares craneales (el paciente usaba lentes y le preguntaron sobre que enfermedades conocía que necesitan lentes) A todos, durante la exploración nos preguntan acerca de las cicatrices o signos que tenga el paciente, de que es esa incisión? cómo se llama? cómo se llama ese drenaje? qué tipo de drenaje es? A un colega le pidieron que le hiciera la aclaración de despedida a la paciente....que manejos tendría en casa, que medicamentos debía tomar, etc, (la paciente tenía Cushing y le acababan de hacer adrenalectomía laparoscópica) que medicamento es imprescindible que tome (esteroides) porque? (porque el lado contrario está suprimido)....el paciente tiene muy edematosas las piernas, a qué se puede deber?  Como descartas TVT o enf. arterial periférica? Como ven, son preguntas que salen en ese momento. 

Terminamos de presentar todos los pacientes y vamos a continuación a la biblioteca de nuevo, y comienza la prueba oral. Aquí son 15 minutos con cada uno, preguntan de forma alternada en orden los profesores. Aquí son preguntas directas, indirectas, capciosas, casos clínicos, etc. 

Mis casos fueron: Un paciente con accidente de motocicleta con fractura inestable de pelvis con choque hipovolémico grado III que durante la estancia en urgencias pasa a grado IV. Me dieron los datos clínicos y me mostraron la radiografía, yo clasifiqué el choque y me preguntaron las medidas inmediatas y mediatas de manejo del paciente (ATLS). 

Segundo Caso que me dieron: EKG de un  WPW (ay Dios), pero me preguntaron (éste fue del Dr. Dreiling) que lo describiera y me preguntaron acerca de arritmias y antiarrítmicos, la pregunta de la Amiodarona, que desventajas tiene? que su molécula es similar ala TSH y puede provocar alteraciones tiroideas. (estuvo muy contento con la respuesta, jaja).  Ya no recuerdo que más casos me pusieron, pero a mis colegas: 

- paciente con cefalea intensa y somnolencia, muestra el dr. Fischereder foto con un exantema: diagnóstico probable? Meningitis. Agente causal? N. meningitidis (meningococo)Pregunta legal: que DEBEMOS legalmente hacer con este paciente? reportar el caso, es MELDEPFLICHTIG

- otro EKG y le pidieron hablar de infarto y angina. 

- caso de mujer joven poco después de un parto y que viajó en avión a no sé donde, que comienza con disnea súbita. Diagnóstico? TEP.  Manejo del TEP? Diagnósticos diferenciales?

A otro colega: 

- Caso de paciente con caída de 5 metros de altura al desplomarse un andamio, que lesiones debes considerar? cuál es tu abordaje? cómo descartas tal o cual lesión?

- Caso con neumotórax espontáneo, diagnóstico? manejo?

- Caso de asma

- Le muestran unos Labs con IRC y le preguntan sobre IRA e IRC, criterios de diálisis?

A una colega: 

-Caso de EPOC, manejo del EPOC

- Foto de un CT con una lesión ocupativa (Raumforderung). Diagnóstico diferencial? que signos podrías esperar? 

Lo había olvidado: caso legal: un paciente fallece en el hospital y luego viene la familia y nos pide el expediente del paciente (sé que en México si damos copia) pero acá la respuesta es NO! porque el Schweigepflicht dura aún después de la muerte del paciente, tiene que haber una orden legal para darlo.

Esto es lo que recuerdo por ahora colegas. Como ven, las preguntas son muy muy muy variadas, no hay un punto específico a aprender. Para ellos es muy importante la parte de examen físico con el paciente y el hablar correctamente. Por cierto, nunca nos preguntaron dosis de ningún medicamento. En cuanto al Arztbrief la leyeron pero no mencionaron ninguna corrección al respecto. Cada uno de nosotros las hizo y las hace diferentes.